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Formulario de solicitud y registro del paciente

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Formulario de solicitud y registro del paciente

El programa All children See está lanzando una prueba piloto en Virginia, Washington DC, Maryland, New Hampshire, Indiana. Nuestros planes son extendernos a nivel nacional. Si aún no estamos en su área por favor revise periódicamente este sitio para conocer los cambios y actualizaciones del programa. Usted también puede visitar las páginas web de otras organizaciones que podrían serle útiles.

Por favor, complete este cuestionario para que podamos determinar si el niño(a) requiere ser referido a evaluación con alguno de nuestros doctores voluntarios especialistas en Oftalmología (doctor de ojos)

¿A quién desea que se le realice la evaluación o referencia con especialista de ojos?*

¿Reside el niño(a) en alguno de los siguientes estados?*

¿El niño(a) es ciudadano o residente legal de los EE. UU.?*

¿Le preocupa el ojo de su hijo?*

En el último año ¿Se le ha realizado algún examen de la vista al niño(o)?*

¿El niño reprobó O no pudo completar el examen de la vista?

¿El niño(a) tiene seguro médico?*

¿Los costos de su bolsillo (copago o deducible) le impedirían buscar atención oftalmológica para su hijo*

¿Cuál es el nombre del niño(a)?*

Edad del niño(a)*

¿Cuál es la fecha del nacimiento del niño(a)?

¿Cuál es su relación con el niño(a)?*

¿Cuál es su nombre? (persona que registra al niño(a))*

¿Cómo supiste de nosotros? (Elija todas las que correspondan)*

La dirección del niño (donde reside el niño)*

Estado (solo estados activos a ACS)*

¿Es su dirección postal la misma que la dirección física del niño?*

Estado (solo estados activos a ACS)